医院医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理核心工作。20__年质控科要在院领导及医务科主任的领导下，按照二级甲等医院评审细则要求，对医疗质量进行有效管理。
一建立、健全医疗质量控制体系
(一)建立医疗质量管理委员会：由院长负责，各科室主任为管理委员会成员，负责制定全院医疗质量控制目标、任务，并建立和不断完善关于医疗质量控制，规章制度和医疗质量考核标准;组织、实施全院医疗质量检查工作。
(二)由质量管理委员会牵头：质控科，医务科、护理部、门诊、医院感染科等对各科室质控情况进行及时全面监督管理;定期进行医疗质量的检查评比并提出奖惩意见;并对医疗质量中存在的问题，提出改进要求及整改意见。
(三)各科室成立科室质控小组，由科主任、护士长负责，由本科室资深医师、护士或药师、技师为成员。负责对本科室的'工作进行指导、监督。对医疗质量工作进行自查、总结、上报;督促落实各项医疗法规、规章制度，发现医疗安全隐患及时纠正;完善科室质控工作的记录及登记，对各种质量指标做好统计、分析、评价;结合本专业特点及技术水平，制定及修订本科室疾病诊疗常规、技术操作规范、急救预案。
二建立、健全各项规章制度建立、健全各项规章制度，特别是以保证医疗质量、医疗安全的“核心制度”落实，并根据质量管理要求完善其他相关制度。
(一)首诊负责制度。
(二)三级医师房制度。
(三)疑难病例讨论制度。
(四)会诊制度。
(五)危重患者抢救制度。
(六)手术分级管理制度。
(七)术前讨论制度。
(八)死亡病例讨论制度。
(九)分级护理制度。
(十)查对制度。
(十一)病历基本书写规范与病案管理制度。
(十二)交接班制度。
(十三)临床用血审核制度。
(十四)新技术准人及医疗事故责任追究制度。
三建立、健全考核体系根据医院实际，医院医疗质量管理委员会将对全院医疗质量负责;质控科对医疗质量的环节质量和终末质量进行检查、考核。考核将采取定期集中检查、考核和不定期的
抽相结合。对考核结果和科室的绩效工资挂钩进行奖罚。
二o__年在院领导的支持下，通过文明的努力，完成了上级县所部门下达的各项任务：7岁以下儿童管理率达95%，3岁以下儿童管理率达75%以上，体弱儿管理率100%等等工作，并积极做好县局下达的各项临时任务，但仍有许多不足之处，在二o__年文明将不断努力，争取在各方面比去年更上一个台阶，现制定二o__年工作计划：
一、宣教培训：
二o__年我们将做好各种儿保知识的宣传，结合阶段工作及季节特点，宣传儿童常见病、传染病的`预防、护理培训、宣传母婴保健法、母乳喂养、科学育儿等知识，定期对乡村医生及保健人员进行培训。黑板报或橱窗全年不少于四次，广播、培训不少于二次。
二、散童管理
体检表填写完整、正确、清洁，无逻辑性错误。进行喂养指导及发育评价，按要求做好贫血监测。建立系统管理、疾病缺点、体弱儿管理三本台账，并及时填写。做好母乳喂养宣传工作，正确指导喂养方法，营养不良发生率在原有基础上下降三分之一。认真填写个案，按要求定期复查，症状体征应与体检表内容吻合，无漏管。并认真做好产后访视工作，指导家长正确的哺养新生儿。
三、集童管理
“六.一”体检;托幼机构管理：建好全乡托幼机构一本帐。按要求定期辅导中心幼儿园，健全保健台账、配备保健设施。做到保教人员体检率100%，入托入园体检率100%。对中心幼儿园开展弱视检查率达到95%以上，保教人员在园儿童健康建档率100%。四、资料统计有存档记录，月报表、季报表以及0-5儿童死亡个案及时上报，要求正确完整。并且定期对村儿保工作进行走访指导，每年每寸至少不低于五次，并督促其晚上各项台账资料。核对统计等工作。
一、提高认识，加强管理
为了保证爱婴医院的各项工作落到实处并能正常运转，科室特成立爱婴医院管理小组，检查有关制度落实的情况、执行母乳喂养规定，确保了巩固爱婴医院成果顺利进行。
二、重点培训，巩固知识
为保证达到标准一致，认识一致，目标一致，质量一致，效果一致，按照医院制定的母乳
喂养制度，要求科室人员认真贯彻执行。同时对科室在岗人员进行了强化复训，组织理论考试考核，考核合格率达100%。对新上岗人员进行了指导培训，培训人次8人次，培训合格率达100%，确保了深化爱婴医院行动的质量保证。
三、加强院内感染管理，杜绝暴发流行
为切实控制产房的感染源及传播途径，防止交叉感染，真正体现“儿童优先，母亲安全”的'宗旨，在院感科的领导下，科室院感小组，具体负责产儿科的感染管理工作。
1、增添了必备的硬件措施，手术器械全部由供应室统一处理、打包及高压灭菌。
2、从基础护理抓起，控制感染源。
3、洗婴室设施达到了一婴一巾一用一消毒，淋浴后紫外线消毒。
4、对产房及隔离产房实行了严格的消毒隔离制度，控制入房人数，接生完毕后严格执行了终末消毒。
5、加强了母婴同室及特护婴儿室的感染管理，定期对婴儿恒温箱进行擦洗和紫外线消毒并进行常规维护，保证设备完整无损。
6、定期对产房、治疗室、洗婴室等进行空气及各种微生物监测，发现问题及时整改，全年无感染暴发流行事件发生。
四、加强产科管理，提高医疗水平，保障医疗安全
1、定期不定期对科室人员进行业务培训，组织对疑难病历的讨论，业务知识得到了巩固和提高。
2、抓好病历书写质量，落实了三级医师查房。
3、产房急救药品作到了定位定数量，专人管理。
4、对高危妊娠进行重点监护和管理，无一例孕产妇死亡。
5、发现有胎儿宫内窘迫征象者，立即通知儿科医师和麻醉师到场协助抢救。
6、严格掌握剖宫产指征及操作规程，作好宣传，积极降低剖宫产率。
7、开通了孕产妇绿色通道，实行了孕产妇免费接送。
五、加强母乳喂养管理
1、入院后，发放宣传资料，告知分娩的注意事项，作好分娩及哺乳的心理准备。
2、新生儿出生后，按常规进行早吸吮，皮肤接触，在每天的查房中均给予哺乳正确指导，做好乳房异常情况的护理，教会产妇挤奶手法。
3、产妇出院时，告知产褥期注意事项及母乳喂养，并介绍给母乳喂养支持组织，使母乳喂养率达85%以上。
六、问题
对许多孕期知识仍须加大宣传力度，对母乳喂养中存在的问题解决不及时，这些都需要我们在今后的工作中探索出一条适宜的个性化服务，使爱婴工作深入持久，为妇女儿童的健康服务作出贡献。
一，加强工会组织建设，提高整体工作水平
1、明确工会委员分工，制订工作计划和工作规章。
2、调整工会小组，推选工会小组长。
3、 进行工会委员，工会小组长培训（学习新《工会法》，明确工作职权）和考核。
二，完善职代会制度，推进院务公开工作
1、协助医学部做好第四届教代会第九次工代会代表选举工作及北京大学教代会换届，完成北大及医学部部署的两级"双代会"的各项筹备工作。
2、北京大学第六医院第三届职工代表换届选举工作。
3、进行职工代表培训，明确工作职权。
4、做好职代会提案的征集，整理，立案，落实和反馈。
5、开好职工代表大会，保证职工依法行使民主权利，参与医院民主决策，民主管理和民主监督。
三，丰富职工文化生活，促进精神文明建设
开展丰富多彩，健康向上的文化体育活动，为职工组织在紧张的工作之余能够放松情绪，舒展筋骨的有益活动，寓教育于娱乐活动之中，营造医院良好地精神文化氛围。组织职工积极参加医学部第四十三届运动会的各项运动项目及40人团体太极扇表演。为庆祝"三八"节组织女同志开展有利于身心健康的文化体育活动。组织青年教师参加北京市第四届教学基本功比赛和现代教育技术应用演示比赛。
四，维护职工利益，竭诚为职工群众服务
继续做好"送温暖活动"，在群众最需要的时候，把党和工会组织的关怀送到职工心里，看望每一位受伤，生病及生育职工，帮助他们解决生活中的实际困难。做好职工安康保险工作，既要做好健全职工保险档案的基础工作，又要扩大宣传，吸收更多的职工参加互助保险，尽可能使职工享有更多的权益。
五，评优创先
为工会工作上一个台阶，要充分调动工会委员，工会小组长的.工作积极性，鼓励大家为工会工作献计献策，共同把工会工作规范化，量化。年终评选优秀工会小组长，文体活动积极分子，优秀信息奖，好建议奖等。搞好"职工之家"的建设和管理，提高"职工之家"活动室的使用效率。每日早7：20—7：50和每周一，三，五中午开放乒乓球室。各科室还可以利用"职工之家"活动室开展小型文体活动。（提前预约）
六，做好工会经费的管理和使用
建立工会会员档案，按时收缴工会会费。发挥经费审查委员会的作用，制定和完善工会财务制度。
具体活动安排
3月份
1、"3.8"妇女节活动：保铃球比赛，厨艺比赛
2、选举我院第三届职工代表及医学部第四届教代会第九次工代会代表
3、办理职工安康保险和女职工安康保险，建立职工保险档案。
4、调整工会小组，推选工会小组长
5、为医学部教代会画册提供5—10张反映我院民主建设，职工教育，文体活动，送温暖等内容的图片。
4月份：
1、医学部运动会（仪仗队，扇子操，比赛项目）
2、工会委员，小组长培训，考核
3、建立工会会员档案
5月份：
1、参加医学部教职工足球赛
2、组织职工春季一日游
3、5、12"护士节庆祝活动
4、筹备职工代表大会换届，职工代表培训，收集提案
6月份：
1、"6.1"儿童节：举办"我家宝宝"摄影比赛及摄影展览
2、召开职工代表大会换届选举
7月—8月份：
组织夏季旅游
9月份：
1、教师节系列活动：表彰优秀教师，青年教师演讲，手工艺术品展览等。
2、"三节"发放节日慰问品
3、 收缴会费费
10月份：
1、准备材料申报先进"职工之家"
2、歌咏比赛
11月份：
1、第二届教职工羽毛球比赛
2、参加先进"职工之家"评选
3、工会系统总结工作，评选工会先进集体和先进个人
12月份：
1、参加北大第五届青年教师教学比赛
2、 召开工代会表彰医院工会先进集体和优秀个人，积极申报医学部先进。
一、医院门卫是医院安保工作的重中之重，必须高度重视，严格管理，完备制度，责任到人。医院门卫管理制度和医院安保人员岗位职责互相联系，各有侧重，要规范操作，有利于医院监督，使医院门卫管理逐步实现系统化、制度化、规范化、标准化。
二、医院门岗实行24小时有人值班制度:目前白天时间由后勤管理服务中心统一安排。由专职安保人员负责管理其它时间段及不变假日由医院派员职守。
三、医院门卫肩负维护医院秩序，保障师生安全的`重任，在岗人员要遵纪守法，坚守岗位，严格把关，文明值勤，努力将医院门岗建成展示医院优良形象的窗口。
四、医院门卫必须严格执行医院会客制度，来访者应该进行登记，填写相应会客单，写明进出院的时间与事由，由门卫电话联系，经确认可以接待后方可入院。来访者出院时，应凭被访者签字后凭会客单予认确认。如被访者遇上课或开会，门卫应安排来访者在门卫室等候。
五、医院门卫应严控学生课间擅自离院，因分外情况需出院门的学生应持有离院证明方可放行。上课期间禁止家长和社会闲杂人员随意进院。
六、医院门口要严把货物、车辆进出关。货物出院门，需凭相关部门证明(出门单)经确认后予以放行。本院及上级部门机动车辆进院，应指引其到指定停车区停放，不随意进入学生生活区、教学区。院外机动车辆一律不准入内(分外情况除外)。自行车进出院门时，必须下车推行，并在指定地方停放。
七、医院门卫要确保到院的报刊、书信、资料、票据的及时确凿发送，对老师、学生的挂号信、汇款单、包裹单等要尽快通知本人签收，确保门卫值班室电话24小时有人接听、传呼。
八、医院门卫要做好安保巡视工作，特别要加强夜间巡逻。要正确开启警报装置，一旦发生情况迅速查明原因，积极保护现场，协助警方处理。
九、医院门卫要有统统交接班制度，门卫接班时，必须互相询问情况，移交值班记录，巡视相关场所。门卫人员请假需事先办理手续;经有关人员批准并安排好替代人员方可离岗。医院门岗严禁串岗，脱岗现象发生。
十、医院门卫要确保院门左右30米内无设摊，院门口内外通道通畅无障碍;周边绿化景观无破坏;值班室内外环境整齐无杂物，在医院的安保人员认真努力工作，在派出单位和用人单位的共同管理和合作下努力将医院门卫创建成安全窗口。