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20__年家庭医生工作计划
——簇锦社区卫生服务中心
以___为指导，全面贯彻落实医疗卫生体制改革，坚持“以人为本、群众受益”的工作方向，着力推进基层医疗卫生服务体制、机制创新，构建新型基本医疗和基本公共卫生服务体系，坚持以健康为中心、以预防为重心、以医生为核心，努力实现“人人享有家庭医生，人人拥有健康档案，人人具有健康素养”的目标。缓解居民“看病难、看病贵”问题，方便居民享有基本医疗和基本公共卫生服务，有效提高居民健康水平。
总体目标
以“分片包干、团队合作、责任到人”的服务形式构建家庭医生责任制度，形成以“契约式”、“家庭医生服务团队式”为特点的家庭医生服务模式，实施以人为中心，以家庭为单位，以社区整体健康维护为方向的长期的负责式照顾和健康管理。
服务对象
主要以辖区内55岁及以上老年人、孕产妇、0-36个月儿童、高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等慢性病患者、残疾人等重点人群和有服务需求的健康人群。
服务内容
一.提供基本医疗服务
1. 常见病、多发病的预约、诊疗服务;
2. 门诊预约与转诊服务。对于需到中心就诊的签约家
庭，可以根据自己的选择，通过预约门诊的方式方便就诊;对于想到上级医疗机构就诊、检查的病人，可以通过家庭医生协助并联系转诊相关事宜。
3. 随访服务。对于行动不便、卧床不起的慢性病人，家庭医生服务团队提供上门随访、上门换药等服务;对于一般慢性病人，家庭医生服务团队提供电话随访、面对面随访服务;对于产妇，家庭医生服务团队提供产后随访等服务。
4. 结合全民健康体检，对临床随访的居民进行基本体格检查，为首诊居民进行免费健康体检，为有需求的居民进行个体化的健康体检项目。为居民提供健康危险因素评价，进行健康方式指导，有条件的或创造条件提供中医保健咨询服务。
二. 基本公共卫生服务
1、建立居民健康档案：健康档案是记录与健康相关的`行为与事件的档案，是自我保健、医生诊治疾病不可缺少的医学资料。家庭医生服务团队将按照要求为签约家庭成员建立统一、规范的健康档案，为您准确掌握自己身体状况提供重要依据。
2、重点人群健康管理服务：对签约家庭中的65岁及以上老人、孕产妇、慢性病人等重点人群提供规范的健康管理服务;家庭医生提供的重点人群健康管理服务应在本单位起到示范带头着用。
3、健康咨询和指导：家庭医生服务团队将为签约家庭成员提供有关生理、心理健康相关知识以及家庭功能方面的
咨询，并开展婴儿喂养指导、儿童保健指导、婚前___指导、孕产期保健指导、家庭饮食营养指导、家庭用药指导、传染病防治指导等服务。
4、健康教育服务：在家庭医生服务团队的支持下，定期在责任区域组织开展健康讲座、义诊、咨询等有针对性的健康教育与健康促进活动。
具体工作计划：
一.统一服务模式，实现家庭医生服务标准化
1、组建家庭医生服务团队：每个家庭医生服务团队由1名全科医生、1名社区护士、1名公共卫生人员组成;家庭医生服务团队队长由全科医生担任，负责团队的工作安排、服务项目的推广等工作。在家庭医生团队中，每个人都有具体的分工，全科医生主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务，社区护士主要负责健康信息的采集和预约服务，而公共卫生人员则在全科医生的指导下，开展公共卫生服务。原则上每个家庭医生服务团队签约服务家庭数量不超过400 户，以确保服务质量。
2、划定责任区域：在目前慢性病管理的基础上为家庭医生服务团队划定责任区域，家庭医生服务团队应在责任区域内开展活动，确保工作顺利实施。
3、社区公示：制作统一的家庭医生服务团队公示栏，在责任区域内公示家庭医生服务团队成员的基本信息、培训
学习经历、技术专长、服务内容、联系方式等主要内容。
4、居民与家庭医生签约：家庭医生服务团队采取先签约、后服务的方式向居民提供健康管理服务。
5、定期开展下社区服务：家庭医生服务团队每月必须在责任区域内安排两次以上下社区服务活动，加强与社区居民的沟通，逐步提高签约服务率。
二.强化服务保障，引导签约居民首诊在社区
1、为社区首诊的签约患者提供更加优质、实惠的服务，引导城乡居民逐步形成“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的理念。
2、建立“双向转诊绿色通道”。做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。
三.加快信息化建设，提高家庭医生的服务效率
完善航创系统，提高家庭医生在城乡居民健康档案管理、重点人群健康管理、疾病诊疗、社区诊断等方面的工作效率，方便统计家庭医生工作量，规范服务行为，调整工作重心，有效开展绩效考核工作。
四.统一服务形象，塑造家庭医生的社会影响力
家庭医生服务团队成员应按照要求统一着装，配戴统一的工作牌，配置统一的交通工具和服务包，做到统一全区家庭医生形象，让城乡居民逐步了解、熟悉并自愿选择家庭医生。
五.强化政策宣传
充分利用社区宣传栏、社区活动，下社区摆点，健康宣
传日，大力宣传家庭医生责任制;大力营造“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的就诊理念;树立良好社会形象，引导社区居民积极参与。
【关键词】 美国; 青少年; 性健康; 社区支持
在美国，青少年的性健康在公共健康领域里占有十分重要的地位。各级政府和非政府组织动员社会各界力量参与到维护青少年性健康的行列中来，其中社区发挥了积极作用。了解美国社区对青少年性健康的支持，将促使我国公共健康领域，特别是性健康领域的教育工作者深入思考如何在我国的社区为青少年的性健康成长提供支持网络系统，为建立和谐社区与和谐社会做出不懈的努力。
1 美国社区组织对青少年性健康的促进作用
美国社区组织在预防青少年怀孕和性病的发生方面一直发挥着积极的作用。青年女性___协会(Young Women's Christian Association)、青年男性___协会(Young Men's Christian Association)以及女孩联盟(Girls Incorporated)等组织为青少年提供课外性教育计划，并专门为青少年父母设置教育计划。尽管许多这类计划的实际目的是为了增加青少年的生活选择，而不是专门处理性问题，但其中一些教育计划在延迟青少年第一次和提高性活跃青少年采取避孕措施比例等方面取得了成效。
其他一些在全美范围的社区里被广泛推广的性教育计划还包括青少年拓展计划(Teen Outreach Program)和儿童援助协会(Children's Aid Society)的青少年怀孕预防计划(Adolescent Pregnancy Prevention Program)。青少年拓展计划被证明能够有效地降低青少年生育比例、提高他们的学习成绩、降低辍学率;而青少年怀孕预防计划已被证明能够延迟第一次、增加避孕措施的使用以及降低青少年生育率等。这两个基于社区的性教育计划已经在全美许多社区显示出良好的教育效果，并广为青少年所喜爱。此外，一些全国性组织机构，例如青年之声(Advocates for Youth)、美国家庭计划联合会(Planned Parenthood Federation of America)、美国性信息和教育委员会(Sex Information and Education Council of the U.S.)以及全国预防青少年怀孕运动(National Campaign to Prevent Teen Pregnancy)等积极为各州和地方性联合机构的青少年怀孕预防计划的设计和实施提供技术上的支持和帮助[1]。
在美国，还有一些全国性的和社区性的组织机构为父母在家庭里对子女进行性教育提供帮助和支持，比较著名的有“谈话月”(Let’s Talk Month)，每年10月都在全美国开展专题运动，鼓励父母成为他们子女的第一个性教育工作者。青年之声是一个为青少年和家长提供性教育服务的全国性组织，该组织经常为父母和青少年提出各种可以在两者间进行探讨的性话题，其组织的活动普遍受到家长和青少年的欢迎。美国家庭计划联合会在全国各州和广大社区建立和开展了一系列家庭性教育计划。这些组织在社区开展的工作为父母和青少年之间的沟通建立了桥梁。在社区内开展各种项目和活动的这些全国性组织多为非政府组织，这些组织以灵活多样的方式筹集资金，并把筹来的资金用于青少年性教育项目的开发和推广上，所以在美国社区为青少年和父母提供的性教育项目，很多都是免费的。
2 美国家庭医生对青少年性健康的积极关注
美国家庭医生在保障青少年性健康方面扮演着重要的角色。美国家庭医生都是经过严格训练、具有高资质和经验丰富的从业医生。由于家庭医生全面的技能、服务家庭和社区的定位以及对青少年发展的充分理解，使青少年各种特殊和复杂的性健康需求能够得到满足。美国家庭医生研究会(American Academy of Family Physicians)曾明确提出，家庭医生应该在家庭和社区里为青少年的健康提供便利的和富有专业性的服务，并通过社区和立法机构的介入，最大程度地满足青少年在生理和心理健康方面的需求[2]。
美国家庭医生研究会尤其关注青少年性健康问题，包括少年怀孕、性病和艾滋病的流行，特别提倡在社区开展针对青少年的提供全面性教育内容的教育项目，并认为这样的教育项目能够帮助青少年减少计划外怀孕的比率，并降低性病、艾滋病在青少年中流行的机会。家庭医生在向青少年提供性健康服务时都严格奉行保密原则，并力求为青少年提供最准确的性健康信息、最科学的检查和治疗以及最全面的咨询和服务。家庭医生在对青少年进行性教育和提供咨询服务时，还承担着鼓励家长一同参与的责任。对待许多敏感问题，包括性取向、自杀倾向、同性恋、双性恋、变性等，家庭医生都开诚布公地与青少年交流，让他们有机会了解事实的真相，并指导青少年妥善处理自己生活中遇到的各种实际问题。
3 结论与启示
美国的社区力量在关注和促进青少年性健康方面做出了多方面的努力。在全美范围内，有多种组织和机构通过多条途径，不仅为青少年，也为他们的父母提供服务和帮助。这些机构和组织大多为非政府组织，从不同方面筹集活动资金，在青少年性教育领域扮演了比政府组织更为重要的角色。美国的家庭医生在为青少年提供全方位的性健康教育和服务，并积极鼓励家长参与其中。
中国政府当前十分重视对和谐社区的建设工作。2006年4月国务院下发了《关于加强和改进社区服务工作的意见》(国发2006，14号)[3]，该意见强调指出，要推进社区卫生和___服务，以妇女、儿童、老年人和贫困居民等为重点服务对象，为社区居民提供预防保健、健康教育和___技术服务等方面的诊疗服务。但目前，我国社区对青少年性教育与家庭性教育的支持亟待加强，青少年遇到的各种性健康问题很难在社区层面上寻求到有效保护和帮助，在社区针对青少年的性教育项目和服务于家长的性教育学校还很缺乏。
值得关注的是，在为青少年提供性健康服务方面，上海市率先在上海市___技术指导所成立了“青春关爱俱乐部”，为10岁至19岁的青少年提供性健康教育和服务。青少年放学以后，可以在这里享受免费性健康服务，医护人员和志愿者以青少年知心朋友的身份，为他们排解青春困惑，帮助他们在性方面能健康成长。俱乐部以青少年的实际需求为基础，提供适时、适度、适宜的性教育及生殖健康服务，使青少年获得有关青春期指导的正确信息、教育和服务，以解决青春期发育过程中的困惑和烦恼，并帮活跃的青少年做出负责任的决定、采取负责任的、促进避孕措施的使用、避免不安全以及预防害[4]。这种由___部门在社区成立青少年性教育和性健康服务机构的做法，创造了我国社区为青少年性健康提供服务的新模式，应该大力推广。
参考文献
1 Berne, L., & Huberman, B., European approaches to adolescent sexual behavior and responsibility[M]. Washington, D.C.: Advocates for Youth, 1999.
2 American Academy of Family Physicians, Policy and advocacy: Adolescent health care. 2006, .
3 国务院. 关于加强和改进社区服务工作的意见(国发2006，14号).省略.cn/laws22.htm.
为进一步做好___特殊家庭(以下简称“特殊家庭”)扶助关怀工作，根《市卫健委关于印发<开展落实___特殊家庭联系人制度等“三个全覆盖”专项行动实施方案>的通知》要求，对照文件要求认真进行自查，主要情况如下：
1、___特殊家庭联系人制度：为每户家庭确定1名政府领导、1名村干部作为帮扶“双岗”联系人。以村(社区)为单位，结合联系人上门走访、电话慰问、家庭医生服务等多种形式，发放联系知情卡、采集辖区内所有___特服家庭最新信息。建立了计生协会员、志愿者与特殊家庭结对帮扶的模式，在细化落实___特殊家庭联系人制度，健全走访慰问制度和志愿者服务制度上下功夫，对特殊家庭中的独居、高龄以及行动不便、出行困难的重点对象，通过上门走访、电话、微信、邻里信息通报等多种方式，保持系经常联系，加大关怀力度，实时掌握困难情况，及时为其排忧解难
2、家庭医生签约服务：为每一位有需求的特殊家庭签约家庭医生服务团队，由于刚开展签约服务，家庭医生对于签约家庭健康状况不太熟悉，需尽快通过建立电子健康档案、健康体检等方式熟悉签约家庭成员的目前身体状况并按照服务协议，为特殊家庭成员提供基本医疗、基本公共卫生和健康管理服务，重点关注特殊家庭成员生理和心理状况，提供有针对性的医疗卫生服务，做到疾病早发现、早诊断、早治疗。
3、优先便利医疗服务方面：我区确定中西医结合医院、区人民医院为本辖区特扶家庭就医绿色通道定点医院。为其开通优先便利就医“绿色通道”，提供优先挂号、就诊、转诊、取药 、综合诊疗等优先便利服务。特殊家庭成员凭“特扶贴花”防伪标识为其开通优先便利就医“绿色通道”的基础上，还根据特扶人员家庭具体情况由卫健办或村(社区)安排计生协会员、志愿者为特殊家庭成员提供就医引导、陪诊等服务。指定两家医院为辖区内经评估符合入住的60周岁以上特扶对象优先提供护理服务。进一步落实医养融合工作。
4、对照标准尚需进一步完善工作台账、特殊家庭电子档案、帮扶活动台账、家庭医生签约服务记录等，深入推进“三个全覆盖”专项行动，不断提高我镇扶助关怀工作水平。
根据万荣县卫生局《关于基层卫生服务机构开展乡医生与家村居民签约服务方案》的要求，以及县卫生局关于家庭医生式服务的工作部署和有关会议的指导精神，结合我乡实际，充分发挥村卫生室作用，创新乡村医生服务模式，把开展乡村医生签约服务工作作为落实国家基本公共卫生服务项目的一项重要措施并抓紧抓好。公共卫生服务团队以家庭服务医生为指导，乡村终生为服务主体的划片包干、团队合作、责任到人的服务模式开展，现将我乡工用具体情况总结如下：
一、基本情况
我乡共有21个行政村，乡镇卫生院1所，标准卫生所21所，其中覆盖签约家庭数6480户，所涉及人口26990人。
二、工作进展情况
我乡于20__年7月初成立以卫生院为领导的工作小组，内外科医生积极响应，组建签约团队，开展研讨会议，认真学习讨论家庭医生式服务的依据、制度、职责、内容、流程及要求，明确工作职责和服务范围。团队成员集思广益，根据我乡居民的特点，制定可行的签约方法与步骤，争取在最短的时间完成工作任务。同时，卫生所负责人也深入群众，大力宣传开展家庭医生式服务的必要性，详细讲解签约工作的相关事宜，解答居民对于此次工作的疑问，让居民全面了解家庭医生式服务的内涵，取得了良好的宣传效果，广大居民排除心中误区，纷纷支持签约工作。
7月中旬，我乡正式开展家庭责任医生的签约工作，各家庭医生也将深入各自负责的社区进行逐户签约，克服各种困难，争取早日完成家庭医生签约服务，人人享有基本医疗卫生服务的目标。同时，村卫生所也将继续加强家庭医生式服务的宣传，进一步加强服务团队建设，增强服务团队凝聚力，争对不同人群，开展各种形式的家庭医生式服务项目、活动。
目前，我乡的21个卫生所全部深入开展了签约服务，共对3731户居民实行了家庭服务式签约，我院将及时总结开展家庭医生服务的初步成效，特别的我乡居民对家庭医生签约服务的满意度，并进一步改善。
为扎实做好2019年家庭医生签约服务工作，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗和基本公共卫生服务，现就做好2019年家庭医生签约服务工作相关事项通知如下，请认真贯彻落实。
一、签约服务包内容及收费标准
2019年的签约服务包主要包括基本公共卫生服务、基本医疗服务、健康综合服务三个方面。签约服务包分基础服务包和有偿服务包两大类。基础服务包的主要内容为基本公共卫生服务和转诊指导服务，有偿服务包根据居民需要自愿签订，每种有偿服务包均包含相应人群的基础服务包内容，有偿服务包中较高一级的均包含对应人群较低一级的服务包，即中级包包含初级包、高级包包含中级和初级包。
二、相关工作要求
(一)提高健康一体机的使用率和数据上传率。
卫生院应督促村医在签约服务履约和基本医疗诊疗活动中加强健康一体机的使用，做好每次检查数据的生成和上传。针对健康一体机使用过程中存在的数据丢失、上传失败、耗材配件损坏等问题，各乡镇卫生院应指派专人负责，通过泾县一体机使用交流QQ群和厂商售后联系及时解决。对于一体机心电图远程诊断，在督促村医积极申请会诊的同时，县级医院和乡镇心电图诊断专家要及时登陆系统进行会诊。
(二)切实做好贫困人口等特殊人群的签约服务工作。
1、按照有关要求，___特扶家庭和2016年以来建档立卡的贫困人口家庭医生签约服务要做到全覆盖，其中贫困人口中的高血压、糖尿病患者签订有偿初级包，其他贫困人口签订基础服务包。___特扶家庭的签约服务按照___考核相关要求执行。各乡镇应在2018年9月底前完成贫困人口、___特扶家庭的基础信息台账的收集和更新。
2、根据省市相关文件要求，做好2019年残疾人群签约服务工作。
(三)继续开展签约服务示范点创建工作。
乡镇卫生院要继续做好签约服务示范点创建工作，年初要申报创建单位，制定创建方案，结合实际开展示范点创建工作。