本年度将在院部统一领导下，根据国家和省卫计委发布的医院感染新规范和新标准要求，结合本院实际，继续开展以“问题为导向”的循证感控工作，充分发挥“监测督查、培训指导、效果评价”的工作职能。重点工作计划如下：
一、主要工作目标
通过持续开展各项监测、督导和干预,使医院感染监测主要指标达到以下目标：
1、医院感染现患率调查实查率100%、现患率≤3%;
2、医院感染病例24小时内上报率100%;
3、医院感染发病率≤3%、漏报率≤5%;
4、清洁手术切口感染率≤0.5%;
5、择期手术术前手术风险评估执行率100%、急诊手术较20__年有改善;
6、规范治疗性使用抗菌药物使用前病原体送检率管理;限制级和特殊级治疗性使用抗菌药物病原体送检率在20__年的基础上进一步提高;
7、多重耐药菌感染发现率在20__年的基础上继续降低;
8、消毒灭菌效果、环境卫生学监测合格率100%;
9、手卫生五项指标：设施完善率、手卫生知识培训覆盖率级知晓率达到省级标准，手卫生正确率、手卫生依从性在20__年的基础上有所提高。
10、VAP、CRBSI 、CAUTI感染率控制在国家平均水平，并在20__年的基础上有所下降。
11、临床科室取消一次性无菌物品重复使用;重复使用器械全部实现集中处置;
12、院感重点部门新颁规范和标准得到进一步落实。
二、主要工作任务
(一)持续开展各项医院感染监测工作
1、医院感染病例前瞻性监测
继续在全院临床科室开展医院感染病例监测工作，提高医院感染病例监测的主动性和预警性作用。及早发现聚集性感染病例现象，及时反馈临床科室，督促采用干预措施，最大程度地避免医院感染暴发事件的发生。
2、漏报病例监测
继续借助院感监测软件实现漏报率监测覆盖率和实施率100%，及时向问题科室沟通反馈，争取漏报率控制在5%以下。
3、目标性监测
(1)三管监测：在全院临床科室开展三管目标性监测，建立完善全院三管监测基础数据，监控感控措施落实，降低感染率。
(2)ICU医院感染监测：在综合ICU、EICU医院感染目标性监测，及时发现医院感染聚集，及早干预，防治暴发发生。
(3)手术部位感染监测：继续对全院所有Ⅰ类手术切口开展目标性监测，对感染病例进行追踪调查，寻找影响因素及防控策略。
(3)新生儿医院感染监测：继续在新生儿科开展高危新生儿医院感染监测。
4、加强病原体送检和多重耐药菌监测
继续在全院临床科室开展病原体送检及多重耐药菌监测管理工作，重点关注特殊级和限制级使用抗菌药物的送检率监控，强化用药前送检行为管控，提高临床医生的规范送检意识。进一步加大多部门协作管理力度，加强多重耐药菌感染病例预防控制措施的督查落实。
6、开展细菌耐药性监测
继续按照卫生部细菌耐药监测网工作方案要求开展日常监测，督促微生物室按时完成监测数据的采集、上报工作;每季度、半年度、年度汇总、分析、反馈细菌耐药趋势和预警信息，为临床合理使用抗菌药物提供参考依据。
7、开展医院感染环境卫生学和消毒灭菌效果监测
在完成全院重点科室、部门(如产房、手术室、CSSD、新生儿病房、口腔科、内镜室、血透室、重症医学科、导管室、烧伤科、血液科等)常规环境卫生学和消毒灭菌效果监测项目基础上，重点开展工作服、隔帘、清洁工具、医务人员手等专项监测，收集循证数据，制定本院医用织物清洗消毒期限。
(三)质量控制工作
1、根据医院医疗质量与医疗安全控制方案总体要求，加大核心指标的质控力度，提高质控措施的可操作性。
2、继续联合医务、护理、药学、检验、临床等部门，适时参与感染危急重症患者会诊，督促落实院感预防控制措施，提高干预效果。
6、协调好各部门(临床、医技、门诊、职能)在院感管理中的职责，加强多部门联合监管力度，共同促进医院感染管理持续改进。
(四)推进重点部门、重点环节管理
重点推进专科院感管理制度、流程和预案的更新完善和落实，推进风险评估工作持续化开展。
1、ICU、NICU：重点推进Q6-8h口腔护理,中心静脉置管最大无菌屏障、穿刺部位消毒剂改进，留置导尿系统管理措施落实，多重耐药菌聚集病例的预警干预，手卫生和环境表面清洁与消毒等核心制度落实。。
2、手术室：重点加强手术人员外科手消毒正确率、手术间消毒隔离和无菌技术操作措施的监管，落实净化手术室综合性能检测工作。
3、消毒供应中心：督促科室深化落实三项新规范，确保消毒、灭菌合格率100%。巩固复用器械集中处置管理，确保执行率100%。继续落实全市CSSD专岗人员的实践技能培训，争取完成3期学员的教学培训工作任务。
4、内镜中心：继续跟进内镜集中管理方案，按照新规范要求，协调相关部门落实内镜清洗设备及质控软件的申购，协调ICU、麻醉科气管镜集中清洗、消毒管理。
5、血透室：重点跟进质控软件的安装使用，加大环境物表清洁与消毒、床上用品更换、陪属管理及手卫生质控督查力度，规范透析用水、透析液的理化指标、化学污染物、微生物、内毒素等监测监控，确保各项指标符合管理要求。
6、跟进病区清洁工具集中清洗消毒场地建设工程方案，争取工作落实。
(五)推进手卫生管理
继续深入推进手卫生管理，加强多部门联合质控督导等综合措施，争取手卫生依从率<30%的科室有所减少，医务人员的手卫生依从率和正确率得到提高。
(六)职业防护管理
对20__年度临床科室医务人员免疫八项检测结果进行汇总统计，为乙五项全阴人员提供疫苗接种服务，同时做好本年度的健康体检工作安排。进一步加强医护人员职业防护培训和防护措施执行的督导。联合临床科室组织2-3次应急演练，检验医务人员职业暴露防护和暴露后的应急处置能力，进一步降低血源性疾病职业暴露风险。
(七)一次性使用无菌医疗耗材管理。继续联合医务、护理、药学、物流管理处等部门跟进介入手术科室一次性使用无菌医疗耗材重复使用问题的解决方案，消除器械相关感染风险。
(八)病区功能用房更名换牌管理。根据 国家卫健委《医疗机构内通用医疗服务场所的命名》WS/T 527-20__标准要求，协同宣传处制定对全院医疗服务场所功能用房命名换牌方案并落实。
(九)院感培训管理。继续开展医院感染管理核心制度和新规范新标准的全员培训，将院感知识培训与医务、护理、科教、保洁、临床等部门合作，提高培训覆盖率和知晓率。选派专兼职人员参加省级以上感控专业知识培训班，及时了解学科动态，更新专业知识和管理理念。
(十)卫生学评价工作
跟进肿瘤医院、河西分院等工程建设进度，制定感控设施设备配置方案并跟进落实，保证布局流程及消毒设施设备符合现行规范要求。督促做好搬迁前的院感相关检测，协助顺利完成新区搬迁工作。
(十一)市医院感染管理质量控制中心的重点工作任务
1、开展全市二级及以下基层医疗机构医院感染管理专项检查工作。
2、继续推进基层医疗机构CSSD工作人员岗位实践技能培训，争取完成3期学员的实践教学培训任务。
3、组织全市医院感染知识与技能竞赛。
医院院内感染管理是医院感染管理的重要组成部分，是医疗质量不可缺少的重要内容，为确保医疗安全和提高医疗质量，参照省卫生厅二甲医院院感工作评审标准，结合我院实际，特制定医院感染管理工作计划：
一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，加强传染病网络直报管理，每日收集传染病报告卡进行网络直报，搞好结核病转诊管理：
1、随时签收传染病疫报告卡，并在签收的同时审卡填报内容，保证内容完整;
2、每日查阅检验科、放射科阳性结果登记本，发现漏报及时通知相关科室补报。
3、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告的检查工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。
二、做好院内感染监测：
1、控制感染率：强调院内感染控制的重要性，加强对各科室院感质控人员的基础培训。
2、每月对重点科室进行环境卫生学等五项监测，其余科室不定期检查自测情况。
3、根据《消毒供应中心感染预防与控制技术规范》和《消毒技术规范》的要求，对器械的清洗、消毒和保养工作进行监督检测。
三、医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采取请专家及院内讲座形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。落实岗前培训，培训内容涉及：
1、医院感染诊断标准;
2、抗菌药物的合理使用知识;
3、对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集;
4、医护人员手卫生消毒、保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序及个人防护措施等。
四、做好医疗废物的管理与监督工作：
定期督查医疗废物分类、收集、运送等制度，杜绝泄漏事件。每月查阅医疗废物交接登记本、暂存地及消毒登记本，发现漏项及时填补。
五、对使用中的紫外线灯管每半年监测一次照射强度。
六、完善医院感染与预防控制的相关制度。
结合上级卫生行政部门及我院院内感染控制工作要求，为提高我科院内感染管理质量为目标，我科根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划如下：
一、完善管理体系，发挥体系作用
1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重新调整充实临床科室感染监控小组，完善三级网络管理体系。
一门诊院内感染控制小组
组长
副组长：
医生院内感染控制成员：
护士院内感染控制成员：
2.将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察中，制订相应奖惩办法。
3. 制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。
二、医院感染监测方面
1、病历监测：控制感染率并减少漏报
2、环境监测方面;对门诊环境、空气、衣物、医务人员手、消毒液、无菌物品定期监测。
3、消毒灭菌监测：每日对全科使用中消毒液进行监测;对使用中的紫外线灯管进行监测，并执行照射小时数登记，定期更换，以确保消毒质量。每周对我科使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行自查。
4、抗生素使用调查|||
定期对全科抗生素使用情况进行检查，防止滥用抗生素。
三、门诊严格实行分诊制度。
四、严格执行医疗废物分类、收集、运送等制度杜绝泄漏事件。
五、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。
六、对发生的院内感染及时完成上报。
七、采取多种形式的感染知识的培训 ：将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加医务人员的医院感染知识，提高院感意识。
八、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染控制工作中的重点，加强手卫生及职业暴露防护。
医院感染的预防与控制是保证医疗质量和医疗安全的重要内容，是医院管理的重要内容之一。为了有效的加强医院感染管理，防范医院感染，配合三级中医院的评审，今年计划从以下几方面开展工作：
一、加强医院感染管理
根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》及《三级中医医院评审细则》中相关医院感染质量管理内容，并针对20__年自治区卫生厅、银川市卫生局等检查考核中存在的问题进一步修订各部门考核细则，依据考核细则将平时考核与月底考核相结合，加强考核力度，进一步规范各项工作。
二、开展医院感染监测
1、全面综合性监测开展规范的医院感染前瞻性监测，通过对具有高危因素的病人临床病例资料的查询、检验科细菌培养结果的查阅、临床查看病人等，及时发现院内感染病例，督促医生填报医院感染卡，并及时发现可疑暴发的线索。
2、开展手术部位感染的目标性监测逐步规范开展手术部位感染的监测，及时反馈信息给临床科室，为降低手术部位感染提供可靠信息。
3、抗菌药物临床应用调查
在开展住院病人抗菌药物使用调查基础上，尝试开展住院患者抗菌药物使用率及围手术期抗菌药物使用监测。
4、开展医院感染现患率调查
配合全国医院感染监控管理培训基地20__年的全国医院感染现患率调查。8月筹备，9月开展医院感染横断面调查1次，将调查结果上报全国医院感染监控管理培训基地。
5、开展细菌耐药性监测
加强同检验科及临床科室联系，及时发现多重耐药菌感染，及时指导、监督科室采取消毒、隔离措施，严防多重耐药菌的医院内感染及暴发发生。
三、感染病例汇总、上报院感基地
每月对出院病例按疾病分类及医院感染病例统计汇总，按规定向院感基地上报院内感染监测报表。
四、加强多重耐药菌医院感染的控制
针对重点科室、重点病人，通过对检验科细菌培养检测结果的查询，及时发现多重耐药菌感染，加强对临床科室多重耐药菌医院感染控制措施的监督与指导，有效控制多重耐药菌医院感染，防范多重耐药菌医院感染暴发。
五、加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测及管理
1、根据《三级医院评审细则》的要求对重点区域包括手术室、治疗室换药室等物表、医务人员手、消毒灭菌物品及使用中的消毒剂、灭菌剂进行细菌含量监测，每月1次。
2、消毒、灭菌后的胃肠镜、宫腔镜、腹腔镜及口腔科器械每月监测1次。
3、紫外线灯管的强度监测，由科室每半年监测一次并有记录，于月考核时检查。
4、平时及每月考核时对使用中的消毒剂、灭菌剂用试纸进行浓度监测（随机）。
对监测不合格的科室协助分析原因，提出整改措施并加强监督管理。
六、加强院感知识的培训
1、以科室为单位，由院感小组开展每月1次的院感知识学习，月底考核时以提问形式考核，使院感知识培训落到实处。
2、邀请外院专家来院及本院专职管理人员对全院医务人员进行三级医院评审院感防控迎评内容讲座1次及手卫生与医院感染专题培训1次。
3、完成实习人员、新聘等新来院工作人员医院感染防控知识的岗前培训。
七、加强对消毒药械的管理
监督一次性医疗用品质量加强对一次性医疗用品的采购的相关资质的审核。
八、加强对洗衣房、污水处理的院感监督和指导
九、加强医疗废物的管理
严格监管医疗废物的分类收集、运送、集中暂存的各个环节，严格防范医疗废物混人生活垃圾污染周围环境。
十、规范供应室工作
根据《医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范》的规定，与护理部配合，进一步规范医院消毒灭菌物品的清洗、消毒灭菌。
十一、医院感染暴发
如有感染流行或暴发时立即上报，积极采取措施，防范及控制疾病蔓延。
为了提高医院的医疗质量和医疗安全，减少疾病的传播，控制医院感染的爆发和流行，必要要加强医院感染的管理，现制订出20__年医院感染管理工作计划。
1、进一步完善医院感染控制的制度和措施，继续按照“二甲”医院评审的要求检查其制度和措施的落实情况，对手术室、供应室、产房、内镜、小儿科、口腔科、检验科、血透室等重点部门进行感染质量督查，并协助做好院感控制工作，预防和控制院内感染的爆发和流行，并定期对全院各科室的`医院感染环节质量进行检查和考核。
2、加强院内感染知识的培训，并通过各种形式对全院的工作人员进行院感知识的培训，要让工作人员了解和重视医院感染管理的重要性和必要性，学习医院感染的有关标准及法律、法规，掌握消毒，灭菌、无菌技术的概念和操作及医院感染的预防控制等知识，并组织工作人员院感知识考试1—2次。
3、认真的做好医院感染的各项监测管理工作，包括环境、空气、、无菌物品等的卫生监测和效果评价，每月抽查重点科室如手术室、供应室、产房等的卫生学监测，督促科室做好消毒灭菌隔离等工作，每半年对全院各科室的紫外线灯管的照射强度进行监测和效果评价，对不合格、达不到消毒的灯管和消毒剂督促及时更换，对新购入的灯管进行强度监测，合格的产品才可以投入科室使用。
4、每月对全院各科的院内感染病例进行统计和汇总，督促临床科室对院内感染病例的报告和汇总，定期下科室了解情况，抽查病历进行漏报调查，对全院的院内感染情侣进行分析汇总，及时向院长及主管院长汇报，每季度向全院各科通报反馈，每月对门诊处方进行抽查，查看抗生素使用情况，并计算出使用率。
5、继续加强对医疗废物的管理，经常下科室进行检查督促医疗废物的收集，分类和运送的规范性。按照《医疗废物管理条例》等法规中规定的要求进行医疗废物的规范处理。
为了积极配合我院总体工作计划，更好的贯彻执行《医院感染管理办法》，控制和预防医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本实施方案：
一、健全我院医院感染管理组织机构，完善并严格落实医院感染管理的各项制度。医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任或副主任任组长，各配备一名监控医师和监控护士，履行职责。
1、根据人员变动情况随时调整医院感染监控组织，以便更好的履行各自的职责，把我院感染管理工作做的更好。
2、贯彻落实《消毒技术规范》，配合各部门质量检查验收，做好各项院感监控工作。
3、进一步发挥各感染管理小组的职能，对各项指标进行认真系统的监测，并将监测资料按时上报，每月对监测资料进行汇总、分析，发现问题，及时处理。
二、进一步加强各项监测工作。在院长的领导、检验科的协助及医院现有条件的基础上，按照《医院感染管理规范》的要求，继续做好各项监测工作。
1、加强医院感染病例的监测。
（1）对住院病人采取前瞻性调查方法，进行环节质量控制。并通过对各监控小组填报的资料进行汇总和分析，计算感染率，发现医院感染的多发部位、高危因素等，采取积极的预防措施，以降低医院感染率，提高医疗质量。医院感染率应控制在8%以下，一类手术切口部位感染率控制在1.5%以下。
（2）每月对出院病历进行抽查，对医院感染的报告情况与漏报情况作回顾性调查，计算漏报率，医院感染漏报率必须控制在20%以下。
（3）每月对各项资料进行汇总、分析，提出改进措施，并将结果及时反馈给各科，用以指导临床感染控制工作。
2、加强消毒灭菌效果的监测，灭菌合格率达到100%。发现问题，及时查找原因并行改进。
3、环境卫生学监测。
（1）每月对重点部门进行空气监测。监测不合格时要查找原因，进行分析、改进，直至达标。
（2）院感办每季度对重点部门进行抽查，每月对手术室、供应室、产房、内镜室、口腔科等部门进行检查。发现问题，及时反馈。
（3）积极配合阳泉市疾病预防控制部门对我院重点部门进行监测，发现问题及时分析反馈，提出改进措施。
三、各部门继续严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、抗菌药物管理制度、医疗废弃物处理制度等各项规章制度，降低医源性感染与医护人员感染的发生率。
四、进行在职教育，强化全院人员预防和控制医院感染的意识。营造医院感染“零宽容”理念。
1、各科组织学习新的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部新颁布的法规、文件等，树立标准预防意识，规范自身行为。
2、在全院进行院感知识培训讲座并考核。每年2次，考试2次。
3、组织新上岗的人员学习医院感染相关知识与制度。
4、每年11月份做一次现患率调查。
一、医院感染监测：
采取前瞻性监测方法，对全院住院病人感染发病率，每月下临床监测住院病人医院感染发生情况，督促临床医生及时报告医院感染病例，防止医院感染暴发或流行。每半年采取回顾性监测方法，对出院病人进行漏报率调查。减少医院感染漏报，逐渐使医院感染病历报卡制度规范化。
1、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测
根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求，每月对重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测。
2、根据《手术部位医院感染预防与控制技术规范》和《消毒供应中心感染预防与控制技术规范》的要求，严格做好手术室器械的清洗、消毒和保养工作。
二、抗菌药物合理使用管理：
根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法”，对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率。
三、督促检验科：
定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床医生合理使用抗菌药物提供依据。
四、医院感染管理知识培训：
进行全院医务人员分层次进行医院感染知识的培训，主要培训内容为感染预防控制新进展、新方法，医院感染诊断标准、抗菌药物的合理使用知识等。对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集。保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序、个人防护措施及医护人员手卫生消毒等。
五、病区环境卫生学及医疗废物监督管理：
定期督查医疗垃圾分类收集及消毒处理情况，监督管理使用后的一次性医疗用品的.消毒毁形、回收焚烧处理等工作。
六、传染病管理：
按照要求搞好法定传染病管理及肠道门诊、发热门诊的管理，防止传染病漏报及流行。尤其要加强对重点传染病的监控与防治力度。杜绝疫情漏报而导致疫情扩散的发生。
七、医院改扩建工作：
供应室、手术室的改建，应严格区分无菌区、清洁区、污染区；污染物品的清理、消毒和灭菌必须有明确的循环路线，不能逆行。