时光飞逝，时间在慢慢推演，我们又将迎来新的工作，以下是小编整理的一些医院年度质量管理计划，仅供参考。
一、背景介绍
医院作为公共服务机构，质量安全管理是其工作的重要组成部分。为了提高医院的服务质量和安全水平，制定并实施医院质量安全管理工作计划是必不可少的。
二、目标
1.提高医院服务质量，提升患者满意度；
2.加强医院内部管理，提高工作效率；
3.保障医院医疗安全，降低医疗事故发生率。
三、工作内容
1.完善医院内部管理制度，建立健全的质量安全管理体系；
2.加强医务人员的培训和教育，提高医疗技术水平和服务意识；
3.加强医疗设备的维护和管理，确保设备的正常运转；
4.定期开展医疗质量评估和医疗安全检查，发现问题及时整改；
5.加强患者投诉处理和医疗纠纷调解工作，维护医院声誉和患者权益。
四、工作措施
1.制定医院质量安全管理制度，明确各部门的职责和工作流程；
2.组织医务人员参加各类培训和学习，提高专业水平和服务意识；
3.设立医疗设备管理专岗，负责设备的维护和管理工作；
4.设立医疗质量安全管理委员会，定期开展质量评估和安全检查；
5.建立患者投诉处理机制和医疗纠纷调解机构，及时解决患者投诉和医疗纠纷。
五、工作效果评估
1.定期对医院服务质量和医疗安全情况进行评估和检查；
2.通过患者满意度调查和医疗事故发生率统计，评估工作效果；
3.根据评估结果，及时调整和改进工作措施，不断提高医院的服务质量和安全水平。
医院质量安全管理工作计划是医院管理工作的重要组成部分，只有不断完善和落实这些工作计划，才能提高医院的服务质量和安全水平，保障患者的健康和权益。希望全体医务人员能够共同努力，为医院的质量安全管理工作做出更大的贡献。
一、工作目标
1.提高医院服务质量，满足患者需求，提升医院声誉。
2.加强医院内部管理，提高医疗安全水平，降低医疗事故发生率。
3.建立健全医院质量安全管理体系，确保医院各项工作的稳定进行。
二、工作内容
1.完善医院质量管理体系，建立标准化、规范化的质量管理制度。
2.加强医疗安全管理，建立医疗事故报告和处理机制，及时处理医疗事故，并进行事故分析，总结经验教训，防止类似事故再次发生。
3.加强医务人员培训，提高医务人员的专业水平和服务意识，确保医疗质量和服务质量。
4.加强医疗设备管理，定期进行设备检测和维护，确保医疗设备的安全可靠。
5.加强药品管理，建立药品采购、存储、使用和处置的规范流程，确保患者用药安全。
6.加强患者安全管理，建立患者安全意识，提高患者满意度，确保患者的生命安全和身体健康。
三、工作措施
1.制定医院质量安全管理工作方案，明确工作目标、内容和责任人。
2.加强内部管理，建立质量安全管理委员会，明确各部门的质量安全管理责任。
3.加强监督检查，建立定期检查和评估机制，发现问题及时整改，确保医院质量安全管理工作的有效开展。
4.加强宣传教育，提高全体医务人员和患者的质量安全意识，共同维护医院的质量安全。
四、工作效果评估
1.定期对医院质量安全管理工作进行评估，总结工作经验，发现问题并及时改进。
2.通过对患者满意度的调查和医疗事故的统计分析，评估医院质量安全管理工作的效果，不断提高医院的服务质量和医疗安全水平。
为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：
一、强化思想认识，持续发展
科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标
1、病床使用率≥92%
2、平均住院日≤8天
3、入院三日确诊率≥90%
4、术前平均住院日≤2天
5、入出院诊断符合率≥95%
6、住院危重病人抢救成功率≥85%
7、手术前后诊断符合率≥90%
8、临床与病理诊断符合率≥90%
9、三基考核合格率＝100%（80/100分）
10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）
11、甲级病案率≥95%，无丙级病历
12、医疗设备，仪器完好率≥90%
13、急救仪器，药物完好率＝100%
14、抗菌素使用范围≤60%，DDD≤40%,药敏>80%,一类切口抗菌素使用率≤30%15、手术500台
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。
1、参照二级甲等医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
1、强化病历书写者自己检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、
2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
3、落实病历检查制度，突出重点每月检查重点安排如下：
1月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。
2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，
3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。
6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度
1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。
2、患者术前病情的评估的重点范围
3、手术风险评估
4、术前准备
5、临床诊断、实施手术方式
6、明确是否需要分次完成手术等。
7、检查病历记录情况
8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。
7月份：
①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。
②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
8月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。
9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。
10月份：
①归档病历的评分；
②讨论病历的书写。
11月份：手术分级动态管理、考核、授权等
12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。
五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。
每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。
一、逐步完善质量控制中心组织机构建设体系，建立健全质量评审标准
（一）成立完善质控中心专家组。
（二）协助各地建立医疗质量控制分中心。
按照卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》及《四川省卫生厅关于构建全省医疗质量控制网络的通知》的要求，完善各地市州的儿科质控分中心的建设，全面有效开展儿科的质量控制工作。
（三）起草四川省儿科质控标准。
逐步完成对新生儿、小儿传染病、小儿消化、小儿呼吸、小儿心脏病、小儿肾病、小儿血液病、小儿神经病、小儿内分泌、小儿遗传病、小儿免疫等11个专业疾病起草质控标准，制定完善儿科医疗质量管理与控制标准；努力建设一支全省的大儿科团队；为0—18周岁儿童的健康保驾护航。
二、对全省儿科的管理、质控、运作进行调研，采用多形式进行现场督导检查
全面梳理全省儿科专业、学科发展及人才队伍、诊疗技术水平及能力现状；开展疾病谱调查，如儿童肾病综合征发病情况调查等，为卫生行政主管部门及政府决策提供依据；完成20__质控信息收集、汇总、分析、评价、反馈、指导纠偏相关举措或方法；省儿科质控中心专家将会同分中心专家到各地市州对全省各相关医疗机构检查指导儿科开展质控工作情况进行抽查，找出存在问题，提出改进方法；为医院等级评审及评价提供日常监控结果数据。
三、加强技术队伍人才建设，全面实施开展各项技术培训工作
1、举办专家组成员培训会议，加强对基层医疗机构的指导培训工作规范化。20__年，四川省儿科质量控制中心拟召开不少于2次的省中心专家组会议，加强对基层医疗机构的指导培训工作规范化。
2、编制四川省儿科质量控制中心培训教材。根据培训目标，编写1本有关《新生儿疾病诊疗培训》的教材，结合教材内容对相关人员进行培训。
3、对四川省儿科质量控制中心成员进行培训。借助国家及省继续医学教育项目，以省中心为平台为全省儿科科室规范化建设，适宜技术推广，新技术介绍等开展培训；为规范和提高儿科医护人员对新生儿疾病的诊疗水平，中心今年目标是加强及规范新生儿科的建设、管理、疾病诊疗等做专题培训。
四、建立和完善医疗质量控制中心工作信息化系统建设工作
（一）开展相关疾病信息上报。
逐步建立儿科诊疗病例信息报送工作制度，指定专人负责信息报告、录入等工作，并为信息上报提供必要的设备技术条件；中心将对我省上报的儿科相关疾病质控信息进行收集整理、统计、分析、评估反馈、指导纠偏相关举措或方法，同时，质控中心要加强对医疗机构的`技术指导，将信息报送的及时性、完整性和安全性作为医疗机构儿科诊疗医疗质量控制的重要指标；为医院等级评审及评价提供日常监控结果数据。
（二）建立医疗质控中心不良事件信息报告系统。
逐步建立医疗质控中心不良事件信息报告系统，充分利用医疗质控中心不良事件信息报告系统这个平台，交流和分享风险防范经验，增强风险防范意识，提高风险防范能力，最终实现保障患者健康和医疗安全的目标。
（三）完善质控中心信息化建设，搭建信息化沟通交流平台。
利用已建成的四川省儿科质控中心网站，扩大全省儿科质控的宣传力度，利用网络的便捷性和开放性，将培训课件、相关表格等资料挂网，加强与分中心交流联系，同时继续完善儿科质控中心网络建设，开通疑难疾病远程会诊通道，组织专家开展多种形式的适宜技术推广讲座、查房、疑难病人讨论、死亡病例讨论等，切实提高医疗质量保证医疗安全。
五、其他工作
协助及支持各地市州建设儿科，推动建设省或市级的临床重点专科。抄送：国家卫生和计划生育委员会医政司、医管司，省中医药管理局，省卫生执法监督总队，各省级临床质量控制中心，省八一康复中心。
一、目的：
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标：
逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。
三、健全质量管理及考核组织：
1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防止与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：
1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
（1）病历书写制度及规范
（2）危急重症抢救制度及首诊责任制
（3）医师负责制及查房制度
（4）术前讨论及手术审批制度
（5）医嘱制度
（6）会诊制度
（7）值班及制度
（8）危重、疑难病例及死亡病例讨论制度
（9）医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度
（10）传染病登记及报告制度
（11）业务学习制度
（12）查对制度等
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行"三基"、"三严"强化培训，达到人人参与，人人过关。要把"三基"、"三严"的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
六、建立完整的医疗质量管理监测体系。
1、分级管理及考核：
（1）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师"三基"能力和"三严"作风。
（3）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
（4）院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。
（2）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
（3）医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
（4）医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的.问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
七、建立医疗质量管理奖励基金。
制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
20__年医疗质量管理委员会以等级医院评审为契机，以《医院管理评价指南》、《患者安全目标》、《浙江省三级综合医院评审标准》、《20__医院管理年活动实施方案》为基准，实施医疗质量的持续改进，提升技术水平，保障医疗质量和医疗安全。
一、加强学科和学科群建设。
督促职能科以卫生部颁布的各专科的建设指南为标准，加强相关学科建设，提升学科水平。
卫生部已颁布7个学科建设和管理指南，它们是《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《临床营养科建设与管理指南（试行）》、《病理科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《血液透析室建设与管理指南（征求意见稿）》、《新生儿病室建设与管理指南（征求意见稿）》、《急诊科建设与管理指南（试行）》，今后一段时间内还将有一批指南出台。要认真学习相关指南内容，并在此基础上结合我省有关文件精神细化相关内容，指导我院的相关学科建设，从人才、技术、设备、制度等各方面提升学科水平。对优势学科要保持其先进性，使相对落后的学科，要借此机会创造条件迎头赶上。强化组织机构建设、强化规章制度建设、强化科室文化建设。
加强学科群建设。根据医学发展需要及学科发展现状，重新对有关学科进行梳理，建立相应的学科群，确定责任人，明确相应职责，合理、有序地开展工作。相关职能科加强监督和管理。
二、以卫生部临床路径为基础，指导职能科与相关科室实施临床路径建设，促使临床诊疗规范化，标准化
在20__年初步开展临床路径基础上全面开展临床路径工作，力争每个科室均有相关病种实行临床路径。相关重点科室按卫生局要求实施3条临床路径，合理确定病种，制定标准化医嘱，对各部门进行培训和宣传，合理推行临床路径。通过实施临床路径进一步落实相关制度，避免诊治随意性，防止漏诊和误诊发生，规范围手术期用药，降低药品比例，减少住院天数，降低医疗费用的支出。对实施结果进行评估和评价，并进行修正和改良。构建和谐的医患关系。
各科室应按卫生部的要求做好临床路径工作和单病种质量管理，认真、及时准确地做好上报工作，医务处做好督促工作和质控处履行检查职能。
三、督促职能科加强临床技术管理，严格执行相关准入机制，完善相关准入制度
认真落实卫生部《医疗技术临床应用管理办法》相关内容，严格落实技术准入制度以及手术分级制度。在实行手术分级管理及手术准入的基础上，进一步落实相关具体措施，依法行医、依法执业，杜绝超范围，超专业执业。加强会诊管理，完善种类会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。
将对全院的各项诊疗技术进行一次梳理，引进新技术，淘汰相对落后的技术，保证医疗质量。
认真准备迎接省厅的二类技术、三类技术的审核工作，力争全部通过。并借此机会加强对二、三类技术的管理，加强准入管理，完善准入档案，保障医疗质量和医疗安全。
四、加强临床诊疗常规和技术操作规范的落实和督查
卫生部20__年发布了一批疾病的诊疗规范，今年将继续发布一批临床诊疗常规和技术操作规范。我们要建立和完善完整的临床技术诊疗常规和技术操作规范，使每个专科，每种疾病均有诊疗常规和操作规范。关键还需认真落实。对临床诊疗常规和技术操作规范进行动态管理，更加附合临床需求。
五、强化医护人员的临床技能培训和考核管理，拓展临床技能培训与考核思路
在20__年及20__年全面开展临床临床技能培训与考核的基础上巩固考核成绩，拓展考核内容。加强临床思维的培训与考核。不定期对有关项目进行抽查，使考核更加合理，确保培训效果，保持相应水平。要求住院医师“三基”理论考试和体格检查、心肺复苏、换药、洗手等技能考核合格率达到100%，公示考评结果。继续举办临床医师操作技能和病历书写等竞赛。加强医技人员上岗培训与定期考核。完善中、高级人员继续医学教育管理。今年开始临床技能培训与考核由科教科负责。
六、加强医疗制度建设，完善相关文件，使诊治过程有据可依，有规可循
以《医院管理评价指南》、《20__医院管理年活动实施方案》、《患者安全目标管理》、卫生部相关学科建设和管理指南及等级医院评审标准为指针，进一步完善相关诊疗制度，修改相关程序，使制度和程序更加合理。认真组织学习并全面贯彻落实医疗卫生法律法规、医疗制度及医疗操作规程。认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，以十三项核心医疗制度为主要内容，加强医疗制度的检查和落实，执行医疗质量责任追求制。管理要热情，检查要无情，处罚要绝情。
以强化医疗质量控制为手段，实施医疗质量的动态过程管理，加强环节质量控制，严格标准，定期检查，奖惩结合，切实整改，提供优质便捷医疗服务，创建质量品牌优势。增强质量意识，建立现代医学模式的科学的医疗服务质量观；开展质量教育，端正质控心态，推行全面质量管理方案，有效防范医疗纠纷。
七、加强医疗安全管理，认真实施《患者安全目标与策略》，提倡和实施患者参与医疗安全理念
严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；落实相关制度，提高用药安全；严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；严格防止手术患者手术部位及术式发生错误；严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；严格实施临床实验室“危急值”报告制度，减少危险情况发生，加强患者教育，改善相关设施，防范与减少患者跌倒事件发生；防范与减少患者压疮发生；建立非处罚性医疗不良事件报告制度，主动报告医疗安全（不良）事件；鼓励患者参与医疗安全。
加强对院感重点人群的监控、培训和考核。加强对重点部门、重点环节的监控。认真落实患者安全目标管理各项内容，完善相关制度内容，提倡患者参与的理念，提高安全水平。实施医疗技术风险警示管理。严格执行医疗缺陷管理工作制度，定期分析医疗不安全因素，进一步落实医疗安全责任制和责任追究制，监督整改。
20__年医院工作的重点是迎接等级医院评审、继续深入开展医院管理年活动，按照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。现将20__年的工作计划如下：
一、进一步加强制度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。
根据近年来医院管理年活动的'工作实践，今年计划对我院《医疗质量管理方案》、医院管理相关规章制度等进行修订，进一步完善《医疗质量管理委员会工作制度》。同时健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，完善手术分级管制度和手术审批制度，有效防范与控制医疗风险。
检查和指导各科室质控小组制定切实可行的医疗质量管理方案及工作制度。落实医疗质量管理目标、计划、效果评价方案及奖惩措施。修订和组织实施《医疗质量管理奖惩办法》，奖优罚劣，落实医疗质量责任追究制。医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
二、强化医疗质量管理，积极争创“三乙”医院
1．组织召开专题会议认真学习《浙江省综合医院等级评审标准》，根据评审标准要求，坚决把医疗核心制度落实到每个科室，每个医务人员。
2．按照医疗质量持续改进方案，每月针对医疗过程中存在的问题进行反馈总结。
3．狠抓病历书写质量，严格落实病历质量院科二级管理。每月不定期组织质控员抽查现病历和归档病历，发现问题及时反馈，奖罚措施落实到科室。
4．完善各项医疗操作流程，特别是重点、高风险科室的诊疗流程。制定各科高风险疾病谈话记录模板、常见疾病诊疗临床路径；完善门、急诊服务流程，住院服务流程等。
5．完善医疗争议处理流程，重点加强对争议处理后医护人员在该事件中自身分析、整改措施落实的监管。
6．与各科室签订创建“三乙”医院工作责任状，具体落实科主任、三级医生及一、二医生的具体工作职责，争取创建工作圆满成功。
三、强化对人才的培养，提升医技水平
1．按照与长海医院协作内容，落实具体工作。邀请长海医院的专家定期来院检查、坐诊，开展讲座，同时选拔青年骨干进行脱产培训，安排各科室学科带头人短期进修提升技术等。
2．加强对低年资住院医师技能与理论锻炼：继续落实12小时留院制、开展技能比武、“三基”“三严”理论考核等。
3．再次完善住院医师轮转方案：要求新进医生定期轮转科室；主治以下内外科医生必须在该系统全部轮转合格才能晋升等。
四、努力营造学习氛围，不断提高科研水平
1．抓好医生的学习制度，强化科内学习和全院性学习，全面提高全院医生业务素质。
2．积极鼓励各科室申报科研项目，有目的邀请上级医院专家指导授课。争取20__年市级科研立项6-7项，省级立项有“零”的突破，督促已立项项目及时结题；鼓励医学论文发表，落实相应奖励措施，加大对一级杂志论文发表的奖励金额；鼓励相关学科专家积极申报省级继教项目2-3项。
3．突出重点，加强学科建设的管理。从本县群众需要出发结合医院实际，医院已确定骨科、脑外科、呼吸内科、心内科为医院重点发展学科，消化内科、超声科、放射科为重点扶持学科。对这些科室医院将给予政策上的倾斜，请协作医院如长海医院等上级医院技术上给予大力扶持，争取部分学科水平早日挤入省级先进行列。
五、及时总结交流管理经验，制定整改措施
每季度由院长主持召开一次委员会全体会议，评价医疗质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。遇有特殊情况随时召开，研讨问题，总结工作。
一、加强组建医疗质量办公室队伍，完善各项医疗质量制度和考核标准。
建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心。建立符合医院实际的质量管理体系，医院组建成立以常务副院长、医务科和各临床科室为成员的质量管理委员会和质量控制考核领导小组，负责全院质量管理工作。全院形成了主要领导亲自抓；分管领导具体抓；职能科室天天抓；临床科室时时抓的医疗质量、医疗安全管理的格局。加强临床路径管理，通过试用期开展的医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管理工作。
二、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。
医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。医疗质量是医院的生命线，在完善医疗管理制度的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。严把医疗质量关，要求各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按卫生部印发《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《中医病历书写基本规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》和《品和精神的药品管理条例》执行。
三、根据试用期内实际操作发现的`问题，优化医疗服务流程以提高医疗质量的基础。
科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。坚持以病人为中心，在优化医疗流程，方便病人就医上下功夫，求实效，增强服务意识，优化发展环境，努力为病人提供温馨、便捷、优质的医疗服务。
四、实施医疗质量、医疗安全教育，是加强医疗质量的基础。
加强全院医务人员的素质教育使医院全体职工具有正确的人生观、价值观、职业道德观；需要强烈的责任感、事业心、同情心；树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；在院内全面开展优质服务和“安全就是的节约，事故就是的浪费”活动，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成比、学、赶、超的良好氛围。配合医务科、科教科对全院医务人员进行“三基三严”教育和培训。
为切实加强医疗质量安全管理，逐步提高医疗质量，确保医疗安全，根据我院《医疗质量与安全管理和持续改进方案（修订）》制定20__年医疗质量安全工作计划。
一、医疗质量安全监控。
1、提高每月对医疗质量考核指标进行分析、评估与总结，对影响医疗质量安全的因素与环节予以分析，并制定相应改进措施，确保医疗质量控制指标在目标范围内。
2、医务科会同相关领导定期深入临床、医技科室检查医疗工作质量，对工作环节中存在的不足与质量缺陷予以及时纠正，必要时召开专门会议研究解决问题。
3、每季召开一次专业委员会会议，从环节质量和终末质量上分析，总结医疗质量工作中存在的问题与缺陷，剖析重点科室和重点质量个案，制定有效的.改进措施。
二、医疗文书质量。
1、每月对归档病案予以审核、分析，及时纠正病案质量缺陷，完善措施，对月度医疗文书质量纳入月质量考核中。
2、每月对医技科室工作质量检查汇总，对辅助检查报告单质量、处方合格率等指标予以评估、考核，并纳入月质量考核中。
3、积极强化院科两级质量管理组织的作用，重点督导科室内部对医疗文书环节质量的卡控。
三、落实医疗工作制度。
1、年内将开展质量安全意识教育，重点考核15项医疗核心制度落实情况，对重点岗位和重点环节予以重点检查。
2、医务科将对未履行好工作职责，未按照要求执行制度的科室予以相应的处罚，对存在的质量缺陷提交相关委员会研究解决。
3、为确保质量，须不断完善相关措施与制度，并予以经常性的检查与考核。
一、目的：
建立康复医学科医疗质量与安全管理体系，采用PDCA循环原理，制定科室医疗质量与安全管理计划并组织实施，持续改进医疗质量与安全，保障患者得到优质、合理、高效得康复服务。
二、医疗质量与安全管理组得设立及职责：
设立医疗质量与安全管理组，科主任为组长，就是康复医学科医疗质量与安全管理得决策人与领导人，决定科室医疗质量与安全管理得计划与实施方案，持续改进科室得医疗质量与安全。
医疗质量与安全管理组设以下管理小组：临床诊疗小组、医院感染管理小组、病案管理小组、合理用药小组、医疗安全不良事件管理小组、护理质量与安全管理组，科主任为第一责任人，各小组得设立及职责如下：
1、临床诊疗组
（１）小组职责：
①完成本诊疗小组得医疗工作。认真负责地评估本组每一例病员得病情及疗效；查瞧各种辅助检查得结果并分析；查瞧诊断就是否正确、治疗方案就是否妥当、
②完成每日查房。
③完成急、危、重、疑难病例得抢救处理；诊疗组长亲自参加、指导高难度得诊疗技术操作。
④对本组疑难或危重病例、特殊病例及死亡病例及时报告科主任，提出会诊申请或组织科内讨论，安排人员做好记录、
⑤做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。
⑥完成病历得质量控制。按病历书写基本规范及时、准确地完成病历书写，及时审签，按时归档，确保甲级病历达100％，杜绝乙、丙级病历。认真学习处方管理办法及书写规范，确保处方合格率达100％。
⑦积极参加院内组织得各种业务学习，按时参加“三基”及实践技能考核，确保合格率达90%以上；诊疗组内得上级医师做好对下级医师得“帮、带、教”工作，不断提高本诊疗小组得医疗技术水平；制定小组得业务学习计划、科研工作，承担相应得专题讲座、
（2）小组人员设立及职责：
①组长：组长为科主任，负责主持相关工作。
②小组成员：康复医师，负责完成相关工作。
2、医院感染管理组
（1）小组职责：负责开展科室得医院感染管理工作，根据实际情况制定科室医院感染得预防与控制措施，培训、考核本科各类工作人员得医院感染相关知识与技能，针对科室自查及医院主管部门反馈得数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室医院感染管理工作。
（2）小组人员设立及职责：
①组长：组长为科主任，负责主持召开科室医院感染管理活动，组织落实科室得医院感染管理工作及相关任务。
②副组长：选取一名医生担任副组长，在科主任指导下，组织小组成员共同制定科室医院感染得预防与控制措施，负责培训、考核全科各类工作人员得医院感染相关知识与技能，记录相关资料。
③小组成员：选取医师组、护理组部分人员作为小组成员，与组长、副组长共同制定科室医院感染得预防与控制措施；协助副组长培训、考核全科各类工作人员得医院感染相关知识与技能；参与科室质量与安全管理活动。小组成员中还包括院感监控医生与院感监控护士，负责履行主管部门对其制定得职责。
3、病案质量管理组
（１）小组职责：负责开展科室得病案质量管理工作，负责制定科室病案质量监控管理流程与方案，并严格按照流程进行病历检查，针对从科室自查及医院主管部门反馈数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室得病案质量。
（2）小组人员设立及职责：
①组长：组长为科主任，负责每月主持召开科室病案质量管理活动，组织落实科室病案质量管理工作及相关任务。
②副组长：选取一名高年资医生、护士长担任副组长，高年资医生负责科室医生书写得电子病历、纸质病历得病案质量管理，护士长负责护理病案质量得管理。
③小组成员：设立医生组其她人员与一名护理组高年资人员作为小组成员，参与病案质量管理活动。各医疗组上级医生负责检查、修改下级医生病历，对本组出院病历进行质控、在医生组中再选取一名医生担任科室病历质控员，负责自查科室所有环节病历、终末病历，针对自查存在得问题及医院主管部门反馈得问题通知责任医生及时整改，记录相关资料，每月对病案质量存在得问题进行总结、分析，为小组得病案质量管理活动提供依据。
4、抗菌药物临床应用管理组
（1）小组职责：负责开展科室得抗菌药物合理应用管理工作，负责制定科室抗菌药物合理应用管理制度，并严格按照制度执行，针对科室自查及医院主管部门反馈得数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室抗菌药物得合理应用。
（2）小组人员设立及职责：
①组长：组长为科主任，负责每月主持召开科室抗菌药物临床应用管理活动，组织落实科室抗菌药物临床应用管理工作及相关任务、
②副组长：选取一名医生担任副组长，负责培训、考核科室医生抗菌药物应用相关知识，自查科室抗菌药物使用情况，记录相关资料，针对科室自查及医院主管部门反馈得数据资料进行分析、总结，为科室抗菌药物临床应用管理活动提供依据。
③小组成员：设立医生组其她人员作为小组成员，参与抗菌药物合理应用管理活动；各医疗组上级医生负责检查本组抗菌药物合理使用情况。
5、医疗安全（不良）事件管理组
（1）小组职责：负责监督、自查科室医疗安全（不良）事件得上报，并对科室发生得医疗安全（不良）事件进行及时总结、分析，提出科室质量与安全得改进措施，促进科室医疗质量与安全得到持续改进。
（2）小组人员设立及职责：
①组长：组长为科主任，负责主持召开科室医疗安全（不良）事件管理活动，组织落实医疗安全（不良）事件管理工作及相关任务。
②副组长：选取医师组、治疗师组、护理组各一名人员担任副组长。担任副组长得医师组人员负责监督医师组医疗安全（不良）事件得上报与登记；担任副组长得治疗师组人员负责治疗师组医疗安全（不良）事件得上报与登记；担任副组长得护理组人员负责护理组医疗安全（不良）事件得上报与登记；
③小组成员：选取医师组、治疗师组、护理组部分人员作为小组成员，协助副组长监督各组医疗安全（不良）事件得上报与登记并参与科室医疗安全（不良）事件管理活动。
６、护理质量与安全管理组
（1）小组职责：负责科室各项护理工作质量得检查、分析、评价、反馈，持续改进护理质量与安全。
（2）小组人员设立与职责：
①组长：组长为护士长，在护理部及科主任领导下，负责组织落实科室护理质量与安全管理工作及相关任务、
②成员：选取护理组部分人员担任成员。负责协助组长进行护理质量与安全得管理，记录相关资料。
三、医疗质量与安全管理得方法
遵循PDCA循环原理，Ｐ即计划（Pｌan），D即实施（Do），C即检查（Check），A即改进（Action）。
P-计划：在医院领导下，制定科室医疗质量与安全管理计划，确定科室医疗质量与安全管理指标及目标、
D-实施：医疗质量与安全管理组各小组根据自己得职责与任务，按计划要求在工作中认真执行，并落实到具体得人员。
C-检查：根据计划对监测项目进行数据收集、处理分析、发现缺陷、提出改进措施、重新设计流程，纳入新得内容，并试执行、
A-改进：根据检查结果，将成功得经验加以肯定，形成“标准”；对缺陷程度采取措施进行改进，并对遗留得问题转下一循环解决。
四、科室医疗质量与安全管理得监测项目
平均住院日、平均病床周转次数、病案质量、抗菌药物合理应用、医院感染管理、医疗安全（不良）事件、住院超过３0天患者管理、传染病报告、输血管理、康复治疗有效率、住院患者康复功能评定率、技术差错率、住院患者跌倒／坠床发生率及伤害严重程度、住院患者压疮发生率及伤害严重程度。
五、康复医学科保障医疗安全十大原则
1、严格掌握入院指征不属于康复医学科诊治对象门诊患者，特别就是恶病质患者不能收入住院，应介绍到相关科室。诊断依据不足者，不能草率诊断，应待入院后经进一步检查再下诊断。
2、签署知情同意书入院时护士应向患方讲解住院须知，主管医师让患方签署康复治疗知情同意书。
3、医患沟通患者入院后，医患之间应保持良好得沟通，主管医师应耐心给患方讲解治疗或检查得意义与必要性，如患方仍然拒绝医师建议得治疗或检查，主管医师应在病历上记录并要求患方签字。
4、保护患者隐私医师、治疗师、护士、进修生、实习生、研究生、住院医师、护工在检查、治疗、护理患者时应严密保护患者隐私，不得泄露患者病情与隐私。
５、先评定后治疗医师、治疗师与护士共同确立患者得主要功能障碍、康复治疗目标与治疗方案，先进行评定再确定具体治疗方法，治疗师对主治患者实施初（入院）、中（住院时间大于2周）、末（出院）３次定期评定并由主管医师在病历中记录评定结果。
６、疑难病例讨论对疑难病、诊断不清与疗效差得患者，各治疗组医师必须与相关治疗师一起，在组内、科内讨论，必要时请相关科室会诊
7、安全第一治疗师、护士、医师必须强化安全意识，对瘫痪、骨折、儿童、骨质疏松、老年等感觉运动障碍患者到治疗室必须要求患方专人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生，患方陪护不在时，必须由治疗师亲自接送。
8、岗前培训对新进员工、研究生、进修生、实习生与住院医师，各组组长应先进行病历书写、康复治疗技术规范操作等与本组工作相关得部门规范培训，经培训合格后方能上岗。
９、医疗文书质控医师、治疗师、护士必须及时、准确记录各类医疗文书，各组组长负责质控，科室病历质控员负责审核全科病历并通知责任医师整改。
10、医疗应急成立科室医疗应急小组、职责：处理科室发生得医疗纠纷、差错、事故、急重症抢救与各种医疗应急；原则：风险共担、集思广益、沉着冷静、团结协作、及时正确应急、
六、康复医师医疗与质量安全管理规定
１、接诊制度门诊医师负责接待门诊患者、确定治疗方案、开处方与治疗单，介绍患者到相关治疗室治疗。住院部医师负责接待住院患者，与患者主管治疗师及主管护士确定患者康复方案，开医嘱，送交治疗单与安排患者到相关治疗室治疗并请治疗师在治疗单上签字，协调患者每日治疗时间，并告之注意事项；主管医师因上课、门诊与休假不在病房时由住院总医师或值班医师负责。
2、医疗安全制度医师必须向患者说明病情、诊疗计划及医保报销情况，签署自费协议书、授权委托书、康复治疗知情同意书；对瘫痪、骨折、骨质疏松、老年、儿童等运动感觉障碍患者必须在病历中强调专人陪护，以防跌倒、骨折、骨质疏松、再卒中等意外情况发生；遵循医院得三级查房制度查房，各组医师应与患者主管治疗师、护士共同制定新入院与疗效差患者得功能诊断、康复目标（出院目标）、康复治疗计划。
3、交班制度住院总医师、各医师与值班医师必须参加每日晨交班；值班医师必须在交班本上记录本班特殊情况并亲手移交给下一班值班医师。每日交班内容如下：
（1）新入院患者。
（2）病情变化、治疗方案变动交班。
（3）因故临时停止治疗患者交班。
（４）上述（２）、（３）项交班对象就是主管治疗师。
4、修订医嘱制度各组医师完成每日查房后，根据病情需要修订医嘱，并及时通知护士与相关治疗师实施。
5、病情反馈制度熟悉主管患者得病情，及时了解治疗后反应，并在病程记录中记录，及时将各种检查报告向患者与上级医师反馈并在病程记录中记录，疗效差者，组织当天评定，并修订治疗方案，于次日实施。
6、康复教育制度医师对出入院患者进行康复教育，交代出院注意事项。
7、医师质量保证基本程序
（１）专题讲座日：每周至少１次。
（2）定期康复评定：每周1次；各组住院１个月与疗效差得患者每周１次评定，具体时间根据情况决定；新入院患者２4小时内评定；出院患者，出院前72小时内评定，各主管医师负责主持（医生因故不在病房时，指定负责人），主管治疗师负责评定，并将结果记录在评估表中，主管医生负责将评估结果记录在病历中、
（3）病历审核制度：科室病历质控员负责审核全科所有病历并通知责任医师及时整改。
８、执行其它医疗核心制度相关规定。
七、康复治疗师医疗质量与安全管理规定
1、组工作制：治疗师与患者主管医生、护士共同制定患者得康复治疗计划/方案，确定患者出院目标。
2、治疗前安全宣教：治疗前告知患方：患者到治疗室必须由患方专人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生；治疗期间患方要积极配合治疗师实施康复治疗方案，所有治疗由治疗师进行或在治疗师得监护下进行，未经治疗师许可，患方不能擅自进行治疗或康复活动。
3、治疗师告知患者每日治疗时间；每日治疗前确认患者病情及所能承受能力，与患者说明当日训练内容及需注意事项，治疗过程中尽量与患者沟通。
4、交班：每日晨交班，交班内容如下：
（1）新入院患者。
（2）因故临时停止治疗患者得交班。
（3）治疗方案变动得交班。
５、熟悉所治疗患者病情，及时了解治疗后反应，因病情变化或其她原因需修改治疗方案，及时跟主管医生沟通，待医生开具医嘱后方可实施；治疗效果差者，晨交班时汇报，并与主管医生力争当天评定并修订治疗方案，并于当天实施。
６、患者因故要求临时停止治疗，治疗师应向主管医生说明并记录、签字。
7、对出入院患者进行康复教育，交代出入院注意事项。
8、定期康复评定：每周1次；各组住院1个月与疗效差得患者每周１次评定，具体时间根据情况决定；新入院患者２4小时内评定；出院患者，出院前72小时内评定，各主管医师负责主持（医生因故不在病房时，指定负责人），主管治疗师负责评定，并将结果记录在评估表中，主管医生负责将评估结果记录在病历中。
9、治疗时注意保护患者隐私。
10、注意各种治疗设备及电源安全使用。
一、背景
随着医疗水平的不断提高，医院质量安全管理工作变得越来越重要。医院质量安全管理工作计划的制定对于提高医疗服务质量、保障患者安全至关重要。
二、目标
1.提高医疗服务质量，满足患者需求。
2.加强医院内部管理，提高工作效率。
3.提升医院整体形象，增强医院竞争力。
三、工作内容
1.完善医院质量管理体系，建立科学的评价标准和评价方法。
2.加强医务人员培训，提高医疗服务水平。
3.加强医疗设备的维护和管理，确保设备正常运行。
4.加强医院内部流程管理，提高工作效率。
5.加强患者安全管理，建立科学的医疗事故应急预案。
四、具体措施
1.建立医院质量管理委员会，负责医院质量安全管理工作的统筹规划和监督检查。
2.定期开展医务人员培训，提高医疗服务水平。
3.建立医疗设备维护保养档案，定期进行设备维护保养。
4.优化医院内部流程，建立科学的工作流程和管理制度。
5.加强患者安全管理，建立医疗事故应急预案，提高医院抗风险能力。
五、考核评估
1.定期对医院质量安全管理工作进行评估，及时发现问题并加以整改。
2.每年对医院质量安全管理工作进行年度总结和评估，为下一年的工作提供参考。
一、背景
医院质量安全管理是医院管理工作中的重要组成部分，直接关系到患者的生命安全和健康。为了提高医院的质量安全管理水平，保障患者的权益，制定了以下医院质量安全管理工作计划。
二、目标
1.提高医院质量安全管理水平，全面提升医疗服务质量。
2.建立健全的质量安全管理体系，确保医院各项工作符合相关法律法规和标准要求。
3.提升医务人员的责任意识和服务意识，减少医疗事故和纠纷发生。
三、具体措施
1.建立质量安全管理委员会，明确各部门的质量安全管理责任，制定相关管理制度和流程。
2.加强医务人员的培训和教育，提高其专业水平和责任意识，确保医疗操作规范和安全。
3.定期组织医院质量安全管理评估，发现问题及时整改，不断提升医院的质量安全管理水平。
4.加强医疗设备的维护和管理，确保设备的正常运行和安全使用。
5.建立患者投诉处理机制，及时处理患者投诉和意见，改进医疗服务质量。
四、预期效果
通过以上措施的实施，预计可以达到以下效果：
1.医院质量安全管理水平得到提升，医疗服务质量得到保障。
2.医务人员的责任意识和服务意识得到提高，减少医疗事故和纠纷发生。
3.患者满意度得到提升，医院的声誉和信誉得到提高。
医院质量安全管理工作计划的实施，对于提高医院的整体管理水平和服务质量具有重要意义。希望通过全体医务人员的共同努力，使医院成为患者放心的就医场所。